Levantamento da FenaSaúde apontou que o país já conta com 50,6 milhões de beneficiários. Prestar atenção ao contrato e esclarecer todas as dúvidas antes da contratação é fundamental para garantir o bom atendimento.
Texto: Sabrina Hoffmann
Em 2014, os planos de saúde brasileiros registraram um crescimento de 2,8% no número de beneficiários em todo o país. O saldo total é de 50,6 milhões de vidas. Para quem pretende recorrer à saúde suplementar em 2015, é importante atentar para alguns fatores antes de assinar o contrato com a prestadora de serviços.
A advogada especialista em Direito Médico e Hospitalar, da Krieger Advogados Associados, Juliana Schütz Machado, aponta que o acordo deve contemplar os interesses de ambas as partes.
“Nos últimos anos houve um aumento de casos na Justiça relacionados à cobrança da prestação de serviços por parte dos planos de saúde. Muitos deles, porém, exigem a prestação de serviço que não possui cobertura, ou estava expressamente excluído do contrato, mas que o beneficiário alegava não ter conhecimento”, alerta. Para garantir que o plano atenda às necessidades do contratante, Juliana aponta que a pesquisa antes da escolha pelo beneficiário é fundamental, e elenca os pontos principais a serem avaliados:
Cobertura
Os planos de saúde só são obrigados a cobrirem consultas, exames e tratamentos previstos no contrato. O mínimo previsto é estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) através de Resolução Normativa (atualmente é a 338/2013, disponível no site da ANS), e varia de acordo com cada tipo de plano (ambulatorial, odontológico ou hospitalar, por exemplo). Caso o procedimento que o beneficiário deseja realizar não esteja especificado no contrato ou na Resolução da ANS, o plano não tem a obrigação de cobri-lo.
Carência
“Alguns procedimentos passam a ser cobertos pelos planos de saúde somente após certo tempo de contrato. É o período que o consumidor não tem direito a algumas coberturas, que chamamos de carência. Os prazos estão previstos na Lei 9.656/98.
Após o cumprimento da carência, o consumidor terá acesso a todos os procedimentos previstos no contrato”, explica Juliana. No contrato fornecido pela operadora deve constar a descrição dos procedimentos e tempo de carência de cada um deles.
Doenças preexistentes
A advogada explica que, ao optar por um plano, o beneficiário irá preencher uma declaração de saúde. Nesta declaração, deve informar a existência de algum tipo de patologia de conhecimento prévio: “Neste caso, o plano pode oferecer uma cobertura parcial temporária, ou seja, haverá suspensão de cobertura de procedimentos cirúrgicos, uso de leito de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados diretamente à doença preexistente. Após 24 meses, será integral a cobertura prevista na legislação e no contrato”.
A declaração de saúde pode ser preenchida com o auxílio de um médico indicado pela operadora, sem custo para o contratante. Caso opte por realizar o preenchimento com um médico de sua escolha, o custo fica a cargo do beneficiário.
Reajustes
Os planos de saúde individuais ou familiares podem ser reajustados de duas formas: anualmente, de acordo com os valores definidos pela ANS, ou por mudança de faixa etária. “O primeiro reajuste por mudança de faixa etária é aos 19 anos. Depois, de cinco em cinco anos, e o último, aos 59 anos”, salienta Juliana.
Para a profissional, buscar informações sobre planos e operadoras e procurar auxílio jurídico no momento da contratação pode evitar transtornos futuros. “Cautela e atenção na hora da escolha são fundamentais. Deve-se ter em mente que o papel do plano de saúde é suplementar ao do Sistema Único de Saúde (SUS), e não substituto. Isso ocorre porque certas atribuições são exclusivas do SUS, e os planos só são obrigados a garantir a cobertura mínima prevista em lei.
É de extrema importância também analisar a abrangência geográfica do plano, ou seja, quais os locais que o consumidor terá cobertura. Orientação, bom senso e conscientização de seus direitos e deveres garantirão para operadoras e beneficiários uma relação contratual satisfatória”, conclui.
