A família de um paciente de Blumenau precisou recorrer à Justiça para garantir um tratamento essencial para sua sobrevivência. Diagnosticado com insuficiência respiratória grave e com o estado de saúde se agravando rapidamente, ele recebeu recomendação médica para ser submetido à Circulação Extracorpórea com Oxigenação por Membrana (ECMO), um procedimento fundamental para garantir a oxigenação do sangue e evitar a morte. No entanto, ao solicitar a cobertura ao plano de saúde, a família teve o pedido negado sob a justificativa de que o tratamento não constava no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Sem outra alternativa, os familiares entraram com uma ação judicial para que o plano custeasse integralmente o procedimento. Em primeira instância, o juiz determinou que a operadora cobrisse os custos, argumentando que a negativa violava o princípio da boa-fé contratual e ignorava a gravidade do quadro clínico. A decisão também ressaltou que o direito à saúde não pode ser restringido por cláusulas contratuais que desconsideram a urgência e a necessidade do paciente.
Mesmo com a determinação, a operadora do plano de saúde recorreu ao Tribunal de Justiça de Santa Catarina (TJSC). O caso foi analisado pela 4ª Câmara Civil, que manteve a decisão inicial e reforçou a obrigatoriedade da cobertura. O desembargador relator destacou que a negativa do plano violava o Código de Defesa do Consumidor e a legislação da saúde suplementar, especialmente a Lei nº 14.454/2022, que garante a cobertura de tratamentos não listados na ANS quando há comprovação científica de eficácia.
Além disso, o magistrado apontou que a recusa da empresa desvirtuava a própria finalidade do contrato, que é garantir assistência médica ao segurado. “A mera ausência do procedimento no rol da ANS não pode eximir a operadora da sua responsabilidade, principalmente quando se trata da única alternativa para salvar a vida do paciente”, afirmou.
A decisão foi unânime entre os desembargadores da 4ª Câmara de Direito Civil do TJSC e seguiu o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que já havia reconhecido a obrigatoriedade da cobertura com base nas notas técnicas do e-NatJus, independentemente da inclusão no rol da ANS. Com isso, a família conquistou na Justiça o direito ao tratamento necessário, garantindo ao paciente a chance de recuperação.
